Reseña Terapeútica del Tratamiento del Emponzoñamiento por escorpiones del Genero Tityus en Venezuela

De acuerdo con las más recientes publicaciones sobre taxonomía de escorpiones en Venezuela, los escorpiones en el país están comprendidos en 4 familias que incluyen 18 géneros y 103 especies. De estas especies sólo las 28 que pertenecen al género Tityus (Buthidae) son peligrosas para el hombre. El género Tityus es endémico en nuestras zonas montañosas, encontrándose usualmente a alturas superiores a los 600 metros sobre el nivel del mar. Los escorpiones son animales solitarios, lentos y no agresivos, pero se defienden con su veneno al sentirse en peligro, esto puede ocurrir al comprimirlos contra nuestro cuerpo poniéndonos la ropa o el calzado donde se ha guarnecido un alacrán, cuando los pisamos o cuando los atrapamos con las manos.

Peligrosidad de los venenos de escorpión en Venezuela

Como se indicó antes, la gran mayoría de los escorpiones de país no poseen veneno con características o en cantidad tal que presente peligro para el hombre. Desafortunadamente, en las zonas montañosas del país (Macizo Guayanés, Macizo del Turimequire, toda la Cordillera de la Costa, la Cordillera de los Andes, el Sur del Lago de Maracaibo y la Cordillera de Perijá) son zonas endémicas del género Tityus, altamente peligroso para el hombre, especialmente los niños y los ancianos, y es en estas zonas donde se concentra la gran mayoría de la población nacional. Todo emponzoñamiento escorpiónico que ocurra en la zona de endemicidad de Tityus, por encima de los 600 metros sobre el nivel del mar es grave y debe considerarse potencialmente mortal, sin importar la edad de la víctima, su estado de salud o su sexo. En estudios realizados en el Laboratorio de Neurofarmacología Celular del IVIC se ha determinado que, si comparamos el peso seco de los venenos, el veneno de los escorpiones del género Tityus es 100 veces más mortífero que el de las serpientes de Cascabel (Crotalus). Y si bien la cantidad de veneno inoculado por un escorpión es mucho menor que el de las serpientes de cascabel, esta altísima toxicidad hace a los escorpiones del género Tityus tan peligrosos como esas temibles serpientes.

La peligrosidad del emponzoñamiento escorpiónico es, sin embargo, desconocida por el público en general y por el gremio médico en particular. ¿ Por qué ocurre esto? En primer lugar, un gran número de casos de emponzoñamiento escorpiónico ocurre con algunas de las 75 especies (68.8%) que en Venezuela no ofrecen peligro para el hombre. Una de estas especies, Rhopalurus laticauda, resulta fácil de confundir, para el ojo inexperto, con los ejemplares del género Tityus con los cuales puede convivir en ciertos ambientes (Los Teques, Estado Miranda, por ejemplo). La picadura de todos los escorpiones no deja ninguna marca local visible y el dolor que se produce al inicio desaparece espontáneamente en algunos minutos. Los accidentes con R. laticauda y los otros alacranes no peligrosos para el hombre han contribuido a crear por tanto la idea que el accidente mismo no es grave, o que prácticas totalmente inútiles (tales como: pócimas bebidas, rezos, aplicación local en la picadura de extractos de hierbas o vísceras del escorpión emponzoñador aplastado) "curan" el escorpionismo. Finalmente, todos los escorpiones usan su veneno rutinariamente para matar las presas de las cuales se alimentan, tales como, por ejemplo: Cucarachas (Blatidae). Los escorpiones comen poco, y una vez que usan su veneno duran unas dos o tres semanas en reponerlo. Por ello es probable que una persona picada por un Tityus no reciba o reciba poco veneno y no sufra consecuencias aparentes.

La ruleta tropical

De lo antes dicho se desprende que el emponzoñamiento por un escorpión no debe ser causa de pánico, pero cruzarse de brazos y no hacer nada puede ser mortal. La persona común o el médico, que piensa que tiene tiempo o que debe esperar a tener síntomas para acudir a un centro hospitalario idóneo para tratar al paciente comete un error que puede ser mortal y de hecho lo es en un número importante de casos. Esta última actitud es equivalente a la llamada ruleta rusa, piense usted si se colocara en la sien y jalara del gatillo de un revólver con diecinueve espacios vacíos y tan sólo una bala. Lo que se hace al despreciar la gravedad de un accidente escorpiónico y demorar su atención hospitalaria inmediata es exactamente lo mismo.

Características del veneno de los escorpiones

El veneno de los escorpiones se distingue del de otros animales ponzoñosos, tales como las hormigas, por su absoluta carencia de ácido fórmico. Por ello, medidas de primeros auxilios tales como: el uso de alcalinizantes como el amoníaco (a veces también llamado " Cuerno de Ciervo" o "Condeciervo" por el público) o el bicarbonato de sodio son completamente inútiles y sólo constituyen una pérdida de tiempo para aplicar el tratamiento correcto. Los componentes tóxicos del veneno escorpiónico son polipéptidos (pequeñas proteínas), con peso molecular mayoritariamente entre 3000 y 8000 gramos /mole. Por su tamaño, este tipo de moléculas se absorbe rápidamente por el sistema linfático. A diferencia del veneno de ciertas serpientes [Mapanares (Bothrops)] y algunas arañas, los polipéptidos del veneno escorpiónico carecen completamente de actividad necrótica. Por ello, y por lo agudo del aguijón, el emponzoñamiento escorpiónico no produce ninguna lesión local visible (ni tan siquiera el habón o " roncha" que dejan los zancudos, las hormigas o las abejas) y el dolor local inicial pasa espóntaneamente, muy pronto.

Los polipéptidos constituyentes de los venenos de escorpiones son poderosos neurotóxicos y entre sus efectos están la liberación masiva de neurotransmisores como la acetilcolina y la adrenalina. Esta acción de las toxinas escorpiónicas producen hipertensión e hiperglicemia. Por ello, el tratamiento común para el emponzoñamiento de algunos insectos, como la inyección de adrenalina, agrava el emponzoñamiento escorpiónico y nunca debe ser parte del tratamiento del mismo. El uso de soluciones glucosadas también está contraindicado por enmascarar y agravar la hiperglicemia que el veneno mismo produce.

Clínica del empozoñamiento escorpiónico

La liberación masiva de acetilcolina es responsable de los síntomas muscarínicos que presentan los pacientes, tales como: bradicardia, miosis, sialorrea, hipersecreción bronquial, vómitos y dolor abdominal. Este último se agrava por el desarrollo de la pancreatitis aguda que comúnmente ocurre en el emponzoñamiento por Tityus. La liberación masiva de adrenalina produce midriasis, palidez, hipertensión arterial, taquicardia, arritmias cardíacas y priaprismo. Tanto más intensos son los signos y síntomas adrenérgicos, tanto más grave es el cuadro y tanto peor el pronóstico del paciente. Como la acetilcolina y la adrenalina se liberan simultáneamente y sus efectos son en muchos casos opuestos, los síntomas colinérgicos pueden enmascarar a los adrenérgicos, y viceversa.

Según su gravedad, los casos de escorpionismo se pueden clasificar en: asitomáticos, leves, moderados y graves. Para esta clasificación se toman en cuenta parámentros clínicos y exámenes complementarios de laboratorio, tales como: la amilasa plasmática y la glicemia. La Tabla 1 resume la clasificación clínica de los casos. Las más severas complicaciones del escorpionismo por Tityus son la pancreatitis aguda, la miocarditis y el edema agudo del pulmón (EAP). Este último es la principal causa de muerte de los pacientes, sus mecanismos de producción se encuentran bajo estudio y es objeto de controversias, pero cuando ocurren es usualmente fatal ya que no es reversible por el tratamiento específico con suero antiescorpiónico y tampoco responde a la terapia usual del EAP cardiogénico.

Tabla 1. Clasificación de los casos de escorpionismo según su gravedad.

Clasificación del Caso	Manifestaciones Clínicas	Amilasa Plasmática	Glicemia
Asintomático	Dolor local	Normal	Normal
Leve	Dolor local, vómitos, sialorrea, dolor abdominal.	Puede estar elevada	Puede estar elevada
Moderado	Miosis o midriasis, palidez, clínica de los casos más leves agravada.	Elevada	Elevada
Grave	Arritmias cardíacas y/o respiratorias, priaprismo, hipertensión o hipotensión arterial, convulsiones, taquicardia o bradicardia, clínica de los casos más leves agravada.	Elevada	Elevada

 

Las determinaciones de glicemia y amilasa plasmática deben hacerse inmediatamente al ingresar el paciente al hospital y luego repetirse cada 6 horas para seguir la evolución del cuadro. El resultado de la primera determinación de amilasa plasmática y glicemia debe ser considerado de emergencia y recibir prioridad en el laboratorio clínico. En estas condiciones, el primer valor de amilasa plasmática se puede y se debe tener 30 minutos después del ingreso, los valores de amilasa elevados se pueden observar antes de la aparición del cuadro clínico y permiten comenzar el tratamiento precozmente. También se debe realizar una electrocardiografía al ingreso del paciente.

Tratamiento del emponzoñamiento por Tityus

Sin atención médica idónea la muerte de un niño emponzoñado por Tityus puede ocurrir en unas 24 horas después del accidente. El gran enemigo del paciente emponzoñado por Tityus es el tiempo que transcurre desde el accidente hasta que recibe la atención médica idónea. El tratamiento del escorpionismo debe dirigirse hacia la prevención de las complicaciones mortales del cuadro, especialmente hay que evitar que ocurran la miocarditis y el edema agudo del pulmón. Afortunadamente, el tratamiento específico preventivo existe y es el Suero Antiescorpiónico (SAE) producido en caballos, es muy eficaz, poco costoso, y bien usado sus complicaciones son muy raras. Estudios inmunológicos (ELISA) recientes, con diversas especies venezolanas de Tityus, indican que los venenos de estas especies tienen una elevada antigenicidad cruzada. Por ello, el SAE disponible en Venezuela (preparado básicamente con veneno de T. discrepans) protege contra todas ellas. Si bien el SAE debe usarse con las precauciones usuales de la seroterapia en humanos con material de caballos, la evidencia disponble indica que el principal riesgo de usar el SAE en pacientes emponzoñados con Tityus es usar poco suero y usarlo tarde. En caso de duda, asesórese con toxicólogos competentes.

Tratamiento específico del escorpionismo por Tityus

Como ya se dijo, el tratamiento específico es el SAE. La tabla 2 resume las pautas de tratamiento con SAE según la severidad de los casos:

Tabla 2. Tratamiento del escorpionismo por Tityus.

Clasificación del Caso	Tratamiento específico
Asintomático	Observación durante 6 horas
Leve	Dos (2) ampollas de SAE por vía endovenosa, hospitalizar al paciente.
Moderado	Tres (3) ampollas de SAE por vía endovenosa, hospitalizar al paciente.
Grave	Cuatro (4) ampollas de SAE por vía endovenosa, hospitalizar al paciente.

El tratamiento específico se orienta a neutralizar el veneno con los anticuerpos del SAE. La importancia del inicio temprano de la seroterapia se puede comprender si consideramos que las toxinas de escorpión tienen unos 7000 gramos/mole de peso molecular, en tanto que las inmunoglobulinas del SAE están sobre los 100000 gramos/mole. Estas diferencias de tamaño determinan que las toxinas llegan rápidamente a sus sitios de acción y se atrapan allí por la elevada afinidad que tienen por los mismos. Los anticuerpos del SAE tienen mucha mayor dificultad para llegar a la biofase donde se atrapan las toxinas, y en buen grado su acción depende de desplazar las concentraciones de toxinas hacia el plasma sanguíneo. Por lo tanto, el SAE será tanto más eficiente cuanto más de la toxina inoculada se encuentre aún en el plasma al momento de administrar el SAE. Por otra parte, las toxinas de escorpión dejadas a actuar libremente terminan produciendo lesiones (pancreatitis aguda, miocarditis y edema agudo de pulmón), que luego no desaparecen al neutralizar las toxinas con SAE.

Tratamiento inespecífico del emponzoñamiento por Tityus

El tratamiento de las complicaciones está determinado por la naturaleza de cada una de ellas. Se practicará fluido terapia según las necesidades hidroeléctricas, por las razones antes mencionadas no se debe usar soluciones glucosadas. Se puede usar esteroides y antihistamínicos sólo si hay antecedentes alérgicos o se observa una reacción alérgica. Nunca se debe usar adrenalina. Las complicaciones más graves, como la miocarditis o el edema agudo de pulmón, requieren el manejo en un ambiente de cuidados intensivos, por profesionales competentes. Pero aun así, su pronóstico es malo.