El diagnóstico del accidente ofídico tiene sus fundamentos en el conocimiento detallado de las características del cuadro clínico y la actividad fisiopatológica del envenenamiento; las cuales dependiendo del género o familia de la serpiente se pueden resumir de la siguiente manera:

• Aquel donde domina la patología local y sistémica (edemas, equimosis, flictenas y trastornos de la coagulación), provocados por el veneno de Bothrops, Bothriechis, Bothriopsis, Porthidium, y Lachesis.
• Aquel donde domina la patología sistémica (neurotoxicidad, rabdomiólisis, insuficiencia renal aguda), provocados por el veneno de Crotalus y Micrurus.

Los datos epidemiológicos nos orientan en forma clara en el diagnóstico. Cada especie es más o menos característica de alguna zona geográfica determinada (5).

A continuación presentamos una revisión detallada de los accidentes provocados por serpientes de la familia Viperiade en sus diferentes géneros: Bothrops, Bothriechis, Bothriopsis, Porthidium, Crotalus y Lachesis, así como también aquellos provocados por serpientes de la familia Elapidae o serpiente de coral genero: Micrurus.

• Antes de iniciar la seroterapia, tomar muestras sanguíneas para los exámenes de laboratorio pertinentes:

Pruebas de coagulación
• Tiempo Parcial de Tromboplastina ( PTT ).
• Tiempo de Protrombina ( PT ).
• Tiempo de coagulación ( TC ).
• Fibrinógeno.
Hemograma
Urea y Creatinina
Electrolitos
Creatinfosfokinasa ( CPK ) y Deshidrogenasa láctica ( DHL )
Examen de orinas

• Si existiera evidencia clínica o de laboratorio de envenenamiento, iniciar la seroterapia con suero específico (antibothrópico, anticrotálico o antimicruríco) o, en su defecto, suero antiofídico polivalente (antibothrópico-anticrotálico).
  
• El antídoto es el único y efectivo tratamiento en caso de mordedura de serpiente y el paciente debe recibir la cantidad adecuada lo antes posible. No debería posponerse la administración del antiveneno. Se pueden necesitar hasta 20 ampollas del antiveneno para neutralizar los efectos de la mordedura de una cascabel y otros crótalos. Los niños pueden requerir una mayor cantidad del antídoto debido a que, por lo general, el envenenamiento es mucho mayor en las personas pequeñas que en las grandes (7).
  
• El edema del miembro afectado puede comprometer la circulación del mismo. El movimiento precoz y su elevación en ángulo de 45 grados puede ser de ayuda. Asimismo, la aplicación de compresas tibias pueden mejorar la circulación.
  
• Si es posible, mantenga la extremidad afectada a nivel del corazón o en posición horizontal. Si se mantiene la extremidad afectada a un nivel más alto del corazón el antídoto puede entrar en el organismo. Si se mantiene por debajo del nivel del corazón, el edema puede ser mayor (7).
  
• Administrar analgésicos y tranquilizar al paciente. Evitar el uso de drogas depresoras del sistema nervioso central.
  
• Controlar signos vitales y el volumen urinario del paciente periódicamente.
  

En Venezuela, sólo se produce el suero antiofídico polivalente (antibothrópico/anticrotálico), el cual se obtiene de sueros de caballos hiperinmunizados con venenos provenientes de serpientes del género Bothrops y Crotalus. El suero antiofídico polivalente, se presenta en frascos de 10 ml; donde cada ml, tiene la capacidad de neutralizar 1,5mg de veneno crotálico y 2mg de veneno bothrópico. La conservación de las ampollas se hace en neveras, evitando la congelación. Estos antivenenos, tienen un plazo aproximado de duración de tres años. Por lo cual, al término del mismo deben ser reemplazados por nuevas unidades. Los sueros antiofídicos pueden ser utilizados aún con fecha de vencimiento. En estos casos, se usarán dosis mayores, observando que no existan precipitados en los viales. La vía de administración será la intravenosa, nunca subcutánea o intramuscular. El suero debe ser diluido en 250 ml de solución glucosada al 5% o salina, para su administración.

El uso de antiveneno específico exige el conocimiento de tres principios básicos (6):

Especificidad del antiveneno: Los antivenenos neutralizan aquellos venenos contra las cuales fueron específicamente preparados, aunque existan algunas excepciones de actividad cruzada, es decir, de neutralización parcial.

Precocidad en la administración: El tratamiento debe ser instituido con rapidez para así neutralizar precozmente los efectos del veneno. Evitando cuadros graves o bien la aparición de complicaciones o secuelas irreversibles.

Dosis suficiente y única: Debe administrarse la cantidad necesaria de antiveneno para cada accidente, según el animal agresor y las características del cuadro clínico. Por otra parte, la aplicación se efectuará en dosis única, ya que el fraccionamiento puede dejar veneno circulante activo. Como la cantidad inoculada del mismo no se relaciona con el peso de la víctima y sí con el animal agresor, la cantidad de antiveneno será la misma para adultos y niños.

Hoy día, las pruebas para detectar hipersensibilidad a sueros hiperinmunes en pacientes portadores de accidentes ofídicos, no son utilizadas, ya que las mismas no tienen valor predictivo. Por ésta razón el médico debe estar presente al momento de administrarlos, de forma tal que pueda observar el desarrollo de cualquier reacción de hipersensibilidad y tratarla oportunamente.

Cuando se presentan reacciones de hipersensibilidad a la seroterapia, estas pueden ser de instalación rápida o de aparición tardía.

Aquellas reacciones de instalación rápida, ocurren generalmente dentro de las primeras 24 horas posteriores a la administración del antiveneno. Ellas pueden ser leves, moderadas o graves. Los mecanismos de producción son:

Las reacciones tardías se desarrollan en un plazo de 5 a 24 días posteriores al uso del antiveneno. Se caracterizan por: fiebre, urticaria, dolores articulares, proteinuria, linfadenopatías y neuropatías. En estos casos, la IgG o la IgM son los responsables de desencadenar la enfermedad llamada Del Suero.

La utilización de esteroides o antihistamínicos para prevenir el desarrollo de estas reacciones, son objeto hoy en día de no pocas críticas a su uso, ya que se ha demostrado, que a pesar de su administración antes de aplicar el antiveneno, en muchos casos no previenen la aparición de reacciones de hipersensibilidad.

El tratamiento de las reacciones a la seroterapia se hará de la siguiente manera:

En las reacciones tardías, se indica el uso de Prednisolona.

Epidemiología

En Venezuela aproximadamente el 80% de los accidentes ofídicos son causados por serpientes de los géneros Bothrops, Bothriechis, Bothriopsis y Porthidium. La distribución geográfica es amplia en nuestro territorio; predominan como zonas endémicas, áreas tropicales y subtropicales, principalmente aquellas representadas por bosques húmedos del piso tropical y subtropical, piedemontes, márgenes de ríos y quebradas. Son serpientes agresivas que en muchas ocasiones pueden provocar accidentes graves (5).

• Dolor en el sitio de la mordedura que se acompaña, a veces, de sensación urente. Puede quedar localizado o irradiarse a lo largo del miembro (6). Es de aparición rápida y de variable intensidad.
  
• Edema circunscrito, que no deja fovea y que puede extenderse al resto del miembro lesinado, comprometiendo en mayor o menor grado la función de dicho miembro (6), calor y rubor que pueden aparecer durante las primeras horas del accidente.
  
• Flictenas de contenido seroso o serohemático, incluyendo veneno activo (6).
  
• La necrosis de los tejidos, no siempre presente, se insinúa entre la primera y seguda semana de ocurrido el accidente, y es más frecuente cuando se aplican localmente tratamientos o maniobras inadecuadas (succiones, cortaduras, cauterización , torniquetes ,etc.) (6) .
  
• El accidente bothrópico puede comprometer el estado general, exteriorizándose por signos y síntomas tales como: fiebre, epigastralgia, vómitos biliosos, hipotensión arterial, trastornos visuales, hematemesis, melena , hematuria, etc. (6).
  
• Un eventual estado de shock puede derivar en la insuficiencia renal como consecuencia de una necrosis tubular (6).
  
• La infección sobre agregada puede sobrevenir cuando hay una ulceración de evolución tórpida o bien por inoculación de gérmenes durante el acto de la mordedura (6) .
  
• Muchas de estas manifestaciones, pueden estar ausentes en caso de que el accidente sea provocado por un Bothrops, Bothriechis, Bothriopsis o Porthidium juvenil; en los cuales; la acción del veneno está generalmente restringida a provocar alteraciones hemorrágicas (3).
  
• La muerte puede sobrevenir dentro de las primeras 72 horas como consecuencia del shock irreversible, hemorragias generalizadas e insuficiencia renal (6).
  
• La letalidad del accidente bothrópico, sin tratamiento, es cercana al 8%, disminuyendo con la administración de antiveneno específico a 0,5 – 0,7% (6).

Por otra parte, el cuadro predominante, desde el punto de vista sistémico, es el trastorno hemorrágico. La mayoría de los venenos bothrópicos, bothriéchicos, bothrópsicos y porthídicos reducen su efecto a una acción tipo trombina; se consume fibrinógeno, para formar un monómero de fibrina, poco estable e incapacitado para polimerizar y formar coágulos.

La hemorragia puede ser evidente y de aparición temprana: gingivorragia, micro y macrohematuria.

La oliguria o anuria pueden aparecer en las primeras 24 horas del accidente. Si el accidente bothrópico es grave, el shock suele dominar el cuadro clínico.

La identificación del ejemplar, se hace por la presencia de foseta termorreceptora, pupila vertical, colores grisáceos o amarillentos, vientre marfil o cubierto de manchas moradas (mapanare y tigra mariposa).

Tratamiento
El Tratamiento del accidente bothrópico consiste, además de las medidas generales, en la utilización del antiveneno a dosis adecuadas y por vía intravenosa. En este sentido, la correcta identificación de los signos y síntomas, orienta la terapéutica.

El control de la eficacia de la neutralización del veneno, se puede efectuar indirectamente, por pruebas de laboratorio:

• Tiempo parcial de tromboplastina (PTT).
• Tiempo de protrombina (PT).
• Tiempo d coagulación (TC).
• Fibrinógeno.

Aproximadamente 6 horas después de dosis adecuadas de antiveneno, el 50% de los niveles plasmáticos de fibrinógeno son restaurados, por síntesis hepática. Si a las 12 horas de iniciado el tratamiento, la sangre permanece incoagulable, se debe proceder a la administración adicional de suero antiofídico, para neutralizar 100 mg de veneno.

Si como hemos planteado, la conducta terapéutica, tiene como base los datos clínicos, debemos entonces tener presente la posibilidad de la ausencia de los mismos, cuando la atención del accidentado es precoz o al ser efectuadas maniobras (torniquetes) antes de la atención médica. En estos casos, los trastornos de la coagulación sanguínea pueden presentarse tardíamente; lo cual, se explica por la deficiente absorción del veneno. Es fundamental la realización de nuevas pruebas de coagulación a intervalos de 2 horas; en estos casos, el tiempo de coagulación (TC) es el método más indicado, por lo sencillo de su ejecución.

La utilización de anticoagulantes como la heparina, está contraindicada, ya que ésta no inhibe la conversión del fibrinógeno en fibrina, cuando es provocada por enzimas procoagulantes del veneno; éstas actúan directamente sobre el fibrinógeno, obviando el sitio de inhibición de la heparina. No es común, la instalación de una Insuficiencia Renal Aguda (IRA) en los accidentes bothrópico, bothriéchico, bothrópsico y porthídico: sin embargo, la corrección de los trastornos hidroelectrolíticos, con un buen control de los niveles de urea y creatinina, pueden prevenir la IRA en un accidente grave. La oliguria, es un signo de alarma, por lo que el control de la diuresis horaria, un manejo hidroelectrolítico adecuado y el uso de diuréticos osmóticos y/o de Asa de Henle, como la furosemida, están indicados.

En lo referente a los trastornos locales, el tratamiento debe ser orientado a limitar el daño tisular y prevenir el síndrome compartimental. En este sentido, la elevación del miembro afectado, en ángulo de 45 grados y la movilización precoz de las articulaciones comprometidas, permite la reducción de los edemas.

Estudios realizados por métodos de ELISA del líquido contenido en las flictenas, demostraron la presencia de veneno en las mismas; por lo cual, en presencia de éstas, se debe realizar una limpieza quirúrgica y lavados con abundante agua y jabón. La zona expuesta se debe cubrir con antibióticos tópicos.

En las lesiones locales, el dolor puede dominar la sintomatología; por lo cual, se indica el uso de analgésicos.

Epidemiología

El número de accidentes provocados por serpientes del género Lachesis en nuestro país, es prácticamente desconocido. Al igual que en otros países como Costa Rica, Colombia y Brasil, donde la incidencia es bastante baja.

En Venezuela, solo se ha descrito una especie: la Lachesis muta muta, llamada comúnmente Cuaima concha de piña, Daya o Verrugosa. Se trata de una especie de gran porte (hasta 3.5 metros de longitud) la cual, se encuentra desde el nivel del mar hasta los 1.800 metros de altura. Su distribución geográfica está restringida, a las selvas de oriente y sur de los pisos tropical y subtropical de nuestro país.

Diagnóstico

Las bases para establecer el diagnóstico del accidente lachésico, están en el conocimiento de los efectos fisiopatológicos provocados por la acción de este veneno. Se describe un síndrome localizado y otro sistémico.

A nivel local, el cuadro clínico es poco diferenciable de aquel provocado por serpientes del género Bothrops, Bothriechis, Bothriopsis y Porthidium: dolor, edema, equímosis, flictenas y necrosis; sin embargo, por la cantidad de veneno inyectado, si la evolución es larga, tienden a ser más graves y extensas.

A nivel sistémico, las alteraciones hematológicas, gastrointestinales, cardiocirculatorias y neurológicas, dominan el cuadro clínico estableciendo el diagnóstico diferencial con los accidentes bothrópico, bothriéchicos, bothrópsicos y porthídicos. Los trastornos de la coagulación se deben al consumo de fibrinógeno y disminución de la protrombina provocando incoagulabilidad sanguínea.

Los trastornos gastrointestinales se manifiestan tempranamente con la aparición de cólicos abdominales y diarrea, la cual en la medida que aparecen los trastornos de coagulación se torna sanguinolenta. Por otro lado, los trastornos cardiocirculatorios se hacen evidentes con la aparición de la hipotensión severa, lipotimias, bradicardia y ruidos cardíacos hipofonéticos. La sintomatología neurológica se asemeja a la producida por serpientes del género Crotalus, predominando los síntomas de ptosis palpebral, paresia de los músculos de la nuca y el cuadro final de parálisis respiratoria.

La identificación de la serpiente se hace por su color de fondo amarillo naranja, cubierto por figuras romboideas, su gran tamaño, foseta termorreceptora y pupila vertical.

Tratamiento

En el accidente lachésico, la terapéutica debe ser dirigida a la pronta neutralización del veneno circulante; corrección de la hipovolemia, la hipotensión arterial, la bradicardia y los cólicos abdominales, en este sentido, la administración de suero anti-lachésico para neutralizar entre 150-300 mg de veneno. De persistir la hipotensión arterial, una vez corregidas las pérdidas hidroelectrolíticas, se indicará Dopamina a dosis de 2-5?g/kg-peso por minuto por vía intravenosa. A dosis menores (1-3??g/kg/peso por minuto), se consigue un efecto vasodilatador selectivo sobre las arteriolas renales y mesentéricas por estimulación de los receptores dopaminérgicos mejorando el flujo sanguíneo renal y la diuresis. Al diluir 500 mg de Dopamina en 250 ml de solución, obtenemos una concentración de 500.000 µg/ 250 ml, de solución. La administración se hace con microgotero. La tasa de infusión es como sigue: microgotas por minutos = ml por hora; 60 microgotas = 1 ml por minuto. Por ejemplo, si deseamos administrar Dopamina a dosis de 5m g/kg. por minuto, a un paciente de 75 kg. de peso, se plantea el problema como sigue:

Epidemiología

Aproximadamente el 0,5% de los accidentes ofídicos en Venezuela son provocados por Micrurus o serpientes de coral.

Estos ofidios generalmente son de cuerpo y cabeza bastante pequeños, lo cual sumado a su condición de proteroglifas hacen difícil el envenenamiento. En nuestro país, son once las especies de corales conocidas de las cuales, el Micrurus isozonus y el Micrurus dissoleucus son las más comúnmente relacionadas con el accidente (4).

Estas serpientes son de hábitos diurnos y vespertinos, su distribución es amplia en el territorio nacional, pudiéndose encontrar desde el nivel del mar hasta los 2.500 mts. de altitud.

Diagnóstico

Los accidentes causados por serpientes de coral, se caracterizan por la inmediata aparición de los síntomas de envenenamiento; lo cual se explica, por la rápida absorción y el bajo peso molecular de la neurotoxina. Es común, que aquellos pacientes portadores de accidentes por Micrurus, relaten el contacto con este tipo de serpientes las cuales son fácilmente diferenciables de otros ofidios por sus vivos colores.

En la zona de la mordedura generalmente existe solamente leve ardor o dolor, acompañado de sensación hipoestésica. En ocasiones aparece escaso edema circunscrito al área de la mordedura. A los pocos minutos pueden aparecer mareos, cefalea y estado nauseoso, insinuándose el compromiso sensitivo-motor que abarca el miembro afectado para luego generalizarse a los nervios craneanos, sobre todo los pares V, IX y X, configurando una fascies neurotóxica típica (6).

En el examen físico se comprueban trastornos de la deglución (parálisis velopalatina), disartria, crisis de sofocación, parálisis de los músculos respiratorios, crisis hipotensiva y parálisis flácida de los miembros. La presencia de de midriasis progresiva constituye un signo de mal pronóstico (6).

Estos accidentes, se clasificarán como asintomáticos en caso de ausencia de signos y síntomas de envenenamiento o en su defecto, como graves por la gran incidencia de la parálisis respiratoria de rápido desarrollo, observada en pacientes con evidencia clínica de envenenamiento.
Algunos accidentes por Micrurus pueden cursar con la elevación de las enzimas musculares (CPK, DHL) lo cual, indica lesión de la musculatura esquelética (Rabdomiólisis).


La muerte puede producirse entre tres y cuatro horas (6).

Los accidentes que curan no dejan habitualmente secuelas reconocibles (6).

La identificación de los ejemplares, se hace por sus anillos de colores rojo, blanco amarillento y negros que cruzan el contorno del cuerpo. La presencia, de colmillos menores, no retráctiles, rígidamente implantados en el maxilar superior. NO poseen foseta termorreceptora.

Tratamiento

En la ocasión de iniciar un plan terapéutico en el caso de un accidente por Micrurus, el clínico debe tener presente que las neurotoxinas de las corales suramericanas presentan en algunos casos una acción presináptica y en otros una acción post-sináptica o la combinación de ambas. En este sentido, el uso de anticolinesterásicos revierte el bloqueo mioneural provocado por la toxina de acción post-sináptica. Evaluado el caso, se aplicarán dosis suficientes de suero antimicrúrico para neutralizar 30mg de veneno. Posteriormente, ante la posibilidad de que el cuadro clínico responda o no al uso de anticolinesterásicos, se puede indicar la administración de Clorhidrato de edrofonio a dosis de 10 mg intravenosa. Los efectos de este fármaco se manifiestan en forma inmediata, siempre y cuando la parálisis muscular sea a expensas de una neurotoxina post-sináptica. De ser así, se debe iniciar inmediatamente la terapéutica con anticolinesterásicos bajo el siguiente esquema:

1. Previo a la administración de neostigmina, debemos siempre usar 0,5 mg de Sulfato de Atropina (1amp = 1ml/0,5mg) por vía intravenosa para obtener un aumento de la frecuencia cardíaca en un orden de aproximadamente 20 latidos por minuto.
   
2. Neostigmina (prostigmine: 1 ampolla – 0,5 mg): administrar una ampolla de 0,5 mg por vía intravenosa con intervalos de 30 minutos entre cada administración.
   
3. Seguidamente, se continúa la administración de Neostigmina (0,5 mg), a intervalos progresivamente mayores conforme se obtenga una respuesta clínica. La recuperación total ocurre alrededor de las 24 horas después de iniciado el tratamiento.
   
4. Se completa la terapéutica con medidas de sostén y soporte ventilatorio.

Epidemiología

Aproximadamente el 15% de los accidentes ofídicos, en Venezuela corresponden a aquellos provocados por serpientes de cascabel (Crotalus). En nuestro país, estos ofidios son encontrados frecuentemente en zonas geográficas con bajo índice pluviométrico: regiones xerófilas del piso tropical, sabanas, piedemontes de zonas secas, con temperaturas medias anuales de 28 grados y baja humedad atmosférica.

Son especies poco agresivas, que al ser sorprendidas o molestadas, denotan su presencia con un ruido característico, emitido por un apéndice córneo ubicado en la punta de la cola (cascabel). Cuando mudan la piel, esta serpiente puede perder este apéndice, lo cual eventualmente, pudiera provocar una confusión en el diagnóstico morfológico; siendo entonces necesario, recurrir al estudio detallado de las alteraciones clínicas locales, sistémicas y de laboratorio, para establecer el diagnóstico del accidente.

La letalidad del accidente crotálico sin tratamiento específico oscila entre 65 y 72% de los casos, descendiendo a 12%, cuando es tratado (6).

Diagnóstico

La clínica, generalmente establece las bases del diagnóstico, por la presencia de una sintomatología neurológica predominante; siendo variables los efectos fisiopatológicos ocasionados por las toxinas crotálicas, dependiendo del área geográfica de donde provenga el accidente en cuestión (especies crotamino positivas o crotamino negativas). La presencia de síntomas inespecíficos, tales como malestar general, náuseas y sudoración que aparecen precozmente, son el resultado de modificaciones inducidas a nivel de sistemas farmacológicamente activos y no por la acción directa de las toxinas del veneno. A nivel local, por la poca actividad proteolítica del veneno, las alteraciones se reducen a dolor y edema circunscrito al sitio de la inoculación. Posteriormente, la parestesia y sensación de adormecimiento sustituyen al dolor en el sitio de la mordedura.

A nivel sistémico, los trastornos neurológicos se hacen evidentes, con la instalación de una facies miasténica, con ptosis palpebral bilateral, oftalmoplejía, diplopía, dificultad para la acomodación, con la consecuente visión borrosa. Estos trastornos son el producto de la acción tóxica del veneno crotálico, el cual provoca un bloqueo presináptico de la unión mioneural (6).

Al cuadro neurológico se asocia el síndrome nefrohemolítico exteriorizado por anemia, hemoglobinuria, albuminuria y cilindruria (6).

En casos graves, se puede presentar parálisis de los músculos respiratorios, comenzando por los músculos intercostales y diafragma, que deviene en un cuadro de asfixia, que puede llevar a la muerte. La parálisis de los músculos de la región velopalatina, deviene en las dificultades de la deglución. El veneno de Crotalus posee una actividad miotóxica, la cual se evidencia por el desarrollo de rabdomiólisis, lesionando la musculatura esquelética y liberando hacia el plasma, enzimas tales como: Creatinfosfokinasa (CPK), Deshidrogenasa láctica (DHL) y mioglobina. Esta alteración se manifiesta con dolores musculares generalizados y orinas oscuras, debidas a la presencia de mioglobina en este líquido biológico. Los hallazgos anatomopatológicos, de la biopsia muscular, están dados por la presencia de necrosis extensa del músculo, con homogenización, floculación y fragmentación del sarcoplasma. La elevación de la CPK y DHL, en ausencia de infarto al miocardio, o accidente cerebrovascular, confirman el diagnóstico de rabdomiólisis. El accidente crotálico, puede evolucionar a una insuficiencia renal aguda (IRA). Previa a esta situación, se describe una elevación de elementos nitrogenados, como urea y creatinina, así como elevación del potasio sérico; esto se origina por una necrosis tubular aguda hipercatabólica, la cual, puede por lo tanto ameritar una diálisis precoz.

Los trastornos hemorrágicos, se presentan en aproximadamente el 45% de los pacientes, probablemente, casi imperceptibles en los Crotalus, venezolanos, que en los norteamericanos; aunque con discretas manifestaciones clínicas, donde es evidente la presencia de afibrinogenemia, alargamiento del tiempo de coagulación (TC), tiempo parcial de tromboplastina (PTT) y tiempo de protrombina (PT), lo cual indica la presencia de una fracción hemorrágica, en el veneno de cascabeles nacionales (5).

La muerte puede sobrevenir entre la 24 y las 48 horas o al cabo de una semana, como consecuencia de una insuficiencia renal (2).

Cuando cura no deja secuelas neurológicas aparentes (6).

La identificación del ejemplar se hace por los colores, que van del fondo marrón grisáceo, pasando por el franco amarillento, hasta llegar al casi negro (Crotalus ruruima), sobre el cual se pueden observar rombos (Crotalus durissus cumanensis terrificus, Crotalus pifanorum), o un moteado irregular de color blanco (Crotalus vegrandis). Foseta termorreceptora, pupila vertical y en la mayoría de los ejemplares un cascabel en la punta de la cola.

Tratamiento

El tratamiento del accidente crotálico, se debe establecer en base a la clasificación inicial del caso (asintomático, moderado o grave) y a la evolución del cuadro clínico. En este sentido, el tratamiento de primera elección consiste en la administración de suero anticrotálico o suero antiofídico polivalente (Antibothrópico-anticrotálico), suficientes para neutralizar 150 mg de veneno en casos moderados o 300 mg de veneno en casos graves.

Si se evidencian signos de rabdomiólisis, con mialgias generalizadas, se indica el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINES), tales como el Diclofenac sódico, por vía parenteral, a dosis de 75 mg cada 12 horas. Si se presenta oliguria, a pesar de una correcta hidratación, el uso de diuréticos osmóticos (Manitol al 18 ó 20%) a dosis de 2,4/Kg de peso, por vía intravenosa, permite reducir la reabsorción tubular de mioglobina, además de forzar la diuresis.

Para impedir la disociación del fragmento de mioglobina hacia un compuesto tóxico, se indica la administración de bicarbonato de sodio, a dosis de 88-132 mEq, disueltos en un litro de solución glucosada al 5%, a fin de mantener el pH urinario, por encima de 6.5.

El accidente crotálico que cursa con insuficiencia respiratoria aguda, requiere asistencia ventilatoria y control cardíaco. La seroterapia adicional, está orientada a la neutralización de 150 mg de veneno crotálico y su indicación, será dada por la persistencia de valores elevados de CPK y DHL después de las 24 horas siguientes a la administración de dosis inicial de suero antiofídico polivalente o suero anticrotálico.

Las complicaciones del accidente provocado por serpientes venenosas, van a depender de la gravedad del envenenamiento, el género de serpiente que lo provoca y el tiempo transcurrido entre el accidente y la atención médica.

Recomendaciones generales

• El médico, al momento de evaluar a un paciente portador de un accidente provocado por una serpiente venenosa, está en la obligación de interpretarlo como una emergencia médica.
  
• El correcto diagnóstico etiológico o clínico permitirá al médico enfrentar las posibles complicaciones tanto clínicas como quirúrgicas. En tal sentido, la evaluación inicial de los edemas, flictenas y necrosis local y la observación de la evolución de estos trastornos, permite la intervención oportuna para limitar el daño.
  
• La función renal, respiratoria y hemodinámica requiere de monitorización permanente.
  
• En muchos casos, es necesario la seroterapia adicional; por lo cual la evaluación periódica de los factores de la coagulación y la observación de la evolución de los trastornos neurológicos es necesaria.
  

Complicaciones clínicas

• Insuficiencia Renal Aguda: es comúnmente observada en el accidente crótalico; se produce por necrosis del túbulo renal, caída del flujo plasmático renal y por depósito de mioglobina producto de la rabdomiólisis, presente en este tipo de envenenamiento. Es menos común la instalación de la insuficiencia renal aguda en el accidente bothrópico.

• Coagulación Intravascular Diseminada (C.I.D.): puede presentarse en un accidente bothrópico grave o en un accidente lachésico.
  
• Desprendimiento prematuro de placenta: es la complicación más frecuente en una embarazada portadora de un accidente ofídico que curse con trastornos de coagulación.
  
• Insuficiencia Respiratoria Aguda: puede presentarse en accidentes crótalicos graves o en accidentes micrúricos sintomáticos.
  
• Hemorragias:
  
  1. A nivel gastrointestinal: se presentan cuando existen lesiones previas (Ulcus gastroduodenal, Diverticulitis, etc.)
  2. Accidente cerebrovascular hemorrágico: poco frecuente, pero es necesario tenerlo presente.
  3. Hemorragias en capa a nivel del mesenterio: pueden provocar dolor abdominal y evolucionar hacia un shock. El diagnóstico diferencial con abdomen agudo quirúrgico es importante.
     
• Abscesos: Se presentan como una complicación tardía del accidente bothrópico y lachésico, en el sitio de la mordedura.
  

Complicaciones quirúrgicas

Las complicaciones quirúrgicas son típicas de los accidentes bothrópicos y lachésicos. El síndrome compartimental, la necrosis y la pérdida de la irrigación sanguínea por éstasis venoso y trombosis a nivel capilar, así como la limitación de la función del miembro afectado, son comunes en los accidentes graves. El tratamiento de las complicaciones se hace con base en las pautas terapéuticas indicadas en cada caso.

Antibioticoterapia

En ningún caso, el uso de antibióticos, se indicará como profiláctico. En caso de infecciones locales se indican Penicilinas Sintéticas en combinación con Trimetoprim-Sulfametoxasol a dosis terapéuticas.

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2. Giron, M.E.; Pinto, A.; Finol, H.J., Aguilar, I & Rodriguez-Acosta, A. - Kidney structural and ultrastructural pathological changes induced by uracoan rattlesnake (Crotalus Vegrandis Klauber 1941) venom. J. Sub. Cytol. Pathol., 34: 447-459, 2002.
3. Machado A; Rodriguez-Acosta, A. Animales venenosos y ponzoñosos de Venezuela. Publicaciones Del Cdch De La Ucv. Caracas, Venezuela. 1997.
4. Pifano, F., Trujillo, M. & Rodríguez – Acosta, A. Sobre el emponzoñamiento producido por las corales ponzoñosas del trópico amercano especialmente en Venezuela. Med Crit 1(4): 96-101.1986.
5. Rodríguez-Acosta, A.; Mondolfi, A.; Orihuela, A.; Aguilar, M. ¿ Qué hacer frente a un accidente ofídico? Primera edición. Venediciones C.A, Caracas, Venezuela. 1-108 Pp. 1995.
6. Rodriguez C., Omaña, B. Clínica Y Tratamiento De Los Accidentes Ofidicos De Venezuela. Mimeo. Hospital Leopoldo Manrique T. Caracas, Venezuela. 1999.
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