Presentación de un Caso Normal de Escorpionismo

El 26/02/91 a las 11:15 horas a.m., fue referido del Hospital Policlínico de los Teques el paciente D.P., escolar de 5 años, procedente de Ramo Verde (Los Teques), después de haber sufrido emponzoñamiento escorpiónico en el segundo dedo del pie derecho a las 9 horas a.m., del mismo día. Según referencias, presentó vómitos en dos oportunidades.

Al examen físico de ingreso presenta palidez cutáneo-mucosa acentuada, frialdad, sudoración, somnoliencia y leve disnea. Examen físico: FR: 48 resp./min.; FC: 48 latidos/min.; TA: 120/102 mm HG. Pupilas isocóricas con tendencia a la miocis. No hay sialorrea. Ex. Cardiopulmonar: Rs Cs arrítmicos, no se auscultan soplos. Murmullo vesicular presente sin ruidos adventicios agregados. Ex. Abdomen: plano, blando y con defensa voluntaria en epigástrico. Genitales: aspecto y configuración normal. No hay priaprismo. Ex. Extremidades: aspecto y configuración normal. Frialdad distal. Ex. Neurológico: somnoliento. Laboratorio: Amilasa: 70 mg %; Glicemia: 150 mg %.

Impresión Diagnóstica: emponzoñamiento escorpiónico grave.

Tratamiento de Ingreso

• Suero anti-escorpiónico: 4 ampollas IV stat
• Fluidoterapia
• Dieta absoluta
• Monitoreo Cardiaco
• Rx de tórax
• Amilasa y Glicemia

 

Evolución

Hora 12:05 p.m.
Paciente con monitoreo cardiaco; Rs Cs arrítmicos, extrasístoles ventriculares. Paciente con alto riesgo de toxicidad cardiaca precoz e intensa de la toxina escoorpiónica, propenso a desarrollar edema agudo de pulmón que requiere tratamiento en U.C.I. Se espera 1 hora para administrar propanol.

Hora 2:15 p.m.
En vista de la evolución tórpida del cuadro clínico se decide, por acuerdo mutuo entre los Servicios de Toxicología y Pediatría, comunicarse con los diferentes Hospitales de la ciudad para trasladarlo a U.C.I. Se consigue cupo en U.C.I. del Hospital "Domingo Luciani", donde es trasladado en malas condiciones generales a las 4:20. Al paciente no se le aplicó el propanolol indicado.

El paciente fallece al poco tiempo de ingresar al Hospital "Domingo Luciani", por lo que se considera como "muerte violenta" y se decide pasar el caso a Medicatura Forense. Se práctica la autopsia el 26/02/91.

Autopsia

• D.P.; Edad: 5 años; Sexo: masculino; Raza: mestiza

• Cadáver de preescolar, de sexo masculino, 5 años de edad, constitución delgada, cabellos castaño oscuro, ojos negros, quien presenta:

  • Venopunturas en ambos pliegues de los codos, dorso de ambas manos, dorso de ambos pies.

  • Cianosis ungueal bilateral.

  • No se observan lesiones externas de violencia.

  • Lesiones internas:

  • Cabeza: Normocéfalo, base y bóveda craneana sin lesiones macroscópicas que describir. Masa encefálica con ligero edema cerebral. Boca: sin lesiones que describir.

  • Cuello: Simétrico. Sin lesiones macroscópicas que describir.

  • Tórax: Árbol traqueo-bronquial con espuma blanco-rojiza. Pulmones: petequias subpleurales escasas. Parénquima pulmonar aumentado de peso, al corte se observa parénquima pardo-rojizo que a la presión resume abundante líquido blanco-rojizo. Corazón: Pericardio, miocardio y endocardio sin lesiones macroscópicas que describir. Coronarias lisas. Aorta y sus ramas sin lesiones.

  • Abdomen: Estómago con escaso contenido líquido, amarillo-verdoso. Mucosa sin lesiones. Hígado, bazo y riñones congestivos. Páncreas sin lesiones. Cápsulas suprarenales sin lesiones. Intestinos con materia fecal líquida, mucosa congestiva.

  • Pelvis: vejiga con orina.

  • Extremidades: Sin lesiones.

Conclusiones

• Picadura de escorpión según historia clínica.
• Edema agudo de pulmón.
• Edema cerebral.
• Congestión visceral generalizada.
• Cianosis distal.

 

Comentarios del caso presentado

• Los empozoñamientos por escorpiones son frecuentes en las regiones tropicales y subtropicales, pero también pueden ocurrir en climas fríos. Los escorpiones viven en todo el territorio nacional a altitudes comprendidas entre el nivel del mar y los 2.765 metros de altura (Pico Naiguatá).

• De las cuatro familias de escorpiones que habitan en Venezuela la más importante, desde el punto de vista médico, es la Familia Buthidae, Género Tityus, Especie Tityus discrepans. La toxina de Tityus discrepans está constituida por 10 neurotóxinas con 65 aminoácidos. Cada ejemplar elimina 32 microgramos promedio de veneno.

• Dosis letal media (DL50): 251 ncg/Kg.

• La severidad de la clínica de emponzoñamiento escorpiónico depende en gran parte del peso del paciente. Por tal razón, los niños son más sensibles y propensos a desarrollar cuadros clínicos severos.

• La clínica del emponzoñamiento escorpiónico es similar en diferentes regiones del mundo y en esquema consiste en: sudoración profusa, inquietud, vómitos, taquicardia e hipertensión. En casos graves puede ocurrir: arritmias, edema pulmonar, coma y muerte. Evidentemente, el diagnóstico y el tratamiento específico y precoz puede reducir la mortalidad.

En la clínica conviene distinguir

Clínica local sitio del ocurre por acción de la serotonina (5-hidroxitriptamina). Hay dolor local, irradiable a lo largo del miembro, piloerección y eritema en el emponzoñado. Puede no evidenciarse lesión local.
Clínica sistémica ocurre por estimulación directa del Sistema Neurovegetativo, lo cual se manifiesta por clínica colinérgica o clínica adrenérgica.

Clínica Colinérgica acción Acción muscarinica: acción estimulante sobre el músculo liso y glándulas, inervadas por el parasimpático. Acción nicotinica: estimulante sobre los ganglios autónomos simpáticos y parasimpáticos, además, sobre el musculo esquelético.vómitos, cólicos Se observan: nauseas, abdominales, diarrea, broncorrea, broncoconstricción con disnea, rubicundez de la cara, cefalea, hipotensión, bradicardia intensa, lipotimia, iosis, etc.
Clínica adrenégica Las neurotoxinas actúan directa o indirectamente sobre las células efectoras produciendo efectos similares a los provocados estimulación de las fibras simpáticas postganglionares.

Se observa

Clínica leve ansiedad, taquicardia, palpitaciones, palidez, cefalea.

Clínica grave Hipertensión arterial severa, que puede acompañarse de hemorragia cerebral, de edema pulmonar agudo o de crisis de angina de pecho. Arritmias cardíacas, de carácter e intensidad variable: arritmias ventriculares, taquicardia y fibrilación ventricular, fallo cardíaco.

• Otros efectos sistémicos de la tityus-toxina son: convulsiones, hipertonia, anemia hemolítica, coagulopatía intravascular diseminada (CID).

• Diagnóstico del emponzoñamiento escorpiónico

• Antecedentes epidemiológicos.

• Clínica.

• Datos de laboratorio: Amilasa y Glicemia.

Amilasemia: nivel máximo de 6-8 horas.
Glicemia: nivel máximo de 4-6 horas.

• Rayos X de tórax y ECG, en pacientes hospitalizados.

Tratamiento del emponzoñamiento escorpiónico

• Específico
  

  Antivenina escorpiónica. Se comercializa en ampollas de 5 ml que neutralizan 1 mg de toxina escorpiónica. Dosis mínima 1 ampolla y dosis máxima 4 ampollas.

• No específico

  • Pancreatitis: complicación frecuente por estímulo del páncreas exocrino.

  • Deshidratación: por vómitos.

  • Cardíacas: arritmias, taquicardia o braquicardia, bloqueos de ramas, fibrilación, extrasístoles, etc.

  • Edema agudo de pulmón: por disminución del flujo cardíaco izquierdo, asociado a sobrecarga ventricular e hipertensión severa sostenida, como consecuencia directa de la toxina escorpiónica y las catecolaminas producidas por estimulación autonómica de la misma. La severidad del edema agudo del pulmón está asociado al tiempo de exposición a la toxina, se trata de un edema hemorrágico por daño directo a la pared alveolar, el cual es irreversible, a pesar del tratamiento convencional.

Comentarios Médico-legales

• El antecedente epistemiológico es de capital importancia porque, si se desconoce, el cuadro clínico puede inducir a errores diagnósticos: intoxicación por estimulantes, incluyendo drogas de abuso, crisis o tormenta tiroidea y otros diagnósticos. El médico puede ser acusado de incompetencia médica.

• La dificultad diagnóstica y el retardo en aplicar el tratamiento específico pueden ocasionar la muerte. El médico puede ser acusado de incompetencia médica y negligencia, y la muerte como culposa.

• La anatomía patológica del caso descrito, y otros similares: (si no existe el antecedente epidemiológico) el patólogo puede concluir: asfixia mecánica por sofocación.

 

Bibliografía

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